Décollement de rétine

Qu'est ce qu'un décollement de rétine?

On parle de décollement de la rétine lorsque la rétine se détache de la paroi du globe oculaire. La rétine est le capteur photosensible situé à l'arrière du globe oculaire qui transforme la lumière en influx nerveux : A l'état normal, la rétine adhère à l’épithélium pigmentaire rétinien (la couche cellulaire qui assure sa régénération et son oxygénation à partir de la vascularisation choroïdienne sous-jacente). L'apparition d'un épanchement liquidien de causes diverses entre la rétine et l'épithélium pigmentaire est à l'origine du décollement de la rétine

Quelle est la cause du décollement de rétine ?

La plupart des décollements de rétine sont liés à la survenue de déchirures rétiniennes à la surface de la rétine. Lorsqu’une déchirure apparait dans l’épaisseur de la rétine, le liquide vitréen qui remplit le globe oculaire peut s’insinuer sous la rétine et la décoller de la paroi. On parle alors de décollement de rétine rhegmatogène (lié à des déchirures). Les déchirures rétiniennes sont quant à elles secondaires dans la plupart des cas à la survenue du décollement postérieur du vitré. Le décollement postérieur du vitré est lui-même en général induit par le vieillissement : avec le temps le gel vitréen se liquéfie, son enveloppe se détache alors de la rétine à laquelle elle est normalement adhérente :

L'enveloppe du vitré peut tirer sur la rétine en s'en détachant et créer alors des déchirures :

Une fois présentes dans l'épaisseur de la rétine, ces déchirures pourront elles-mêmes être la cause d’un décollement de rétine lorsque le gel vitréen s'insinue en arrière de la rétine à travers les déchirures pour soulever progressivement la rétine :

En dehors du vieillissement, la survenue du décollement postérieur du vitré à l'origine des déchirures et des décollements de la rétine peut être favorisée par plusieurs facteurs précipitants : -La myopie forte : l'œil myope fort étant plus long et "étiré" que l’œil normal, le vitré se décolle plus précocement au cours de la vie, -Les traumatismes du globe oculaire : tout choc oculaire peut provoquer un décollement du vitré, -La chirurgie oculaire : toute intervention intraoculaire peut modifier la position des structures internes de l’œil et induire un décollement du vitré. Plus rarement le décollement de rétine peut être lié au développement de tissus pathologiques rétractiles à la surface de la rétine qui tractent la rétine et la décollent de la paroi. On parlera alors de décollement de rétine par tractions compliquant par exemple la rétinopathie diabétique proliférante. Un décollement de rétine pourra être enfin lié à une exsudation de liquide sous la rétine à partir du réseau vasculaire, sans traction, ni déchirure. Il s’agira alors d’un décollement de rétine dit "exsudatif" rencontré par exemple au décours de la DMLA exsudative ou de la Chorio Rétinite Séreuse Centrale (CRSC). Il sera en général alors circonscrit sur une zone limitée de la surface de la rétine et sera exceptionnellement plus étendu. La suite de cet exposé concernera le décollement de rétine sur déchirure (ou décollement rhegamtogène).

Quels sont les symptômes des décollements de rétine ?

Pour fonctionner normalement la rétine neurosensorielle doit être maintenue au contact de la paroi postérieure du globe oculaire contre l’épithélium pigmentaire qui assure son métabolisme. En cas de décollement rétinien, la rétine n’est alors plus au contact de la paroi. Son métabolisme en est perturbé et elle ne peut alors rapidement plus transmettre correctement les informations lumineuses au cerveau. Le décollement de rétine se traduit cliniquement par une amputation du champ visuel dont la surface s’étend avec la progression de l’étendue du décollement à partir de la déchirure.

Cette zone de vision assombrie donnant l’impression qu’un rideau obstrue une partie du champ de vision est appelée scotome. Le scotome est perçu par le cerveau au niveau du champ de vision, en position diamétralement opposée à la zone décollée. Le scotome peut initialement ne pas être ressenti lorsqu'il est situé très en périphérie du champ de vision au tout premier stade de l'évolution. Lorsque la zone centrale de la rétine que l’on appelle la macula est atteinte par le soulèvement, l’acuité visuelle centrale baisse brutalement et la lecture devient impossible. Avec le temps, les cellules de la rétine décollée qui souffrent d’un manque d’oxygénation meurent progressivement sans être remplacées (comme les autres neurones de l’organisme, les cellules de la rétine ne peuvent pas se multiplier). Progressivement, les zones de rétine détruites sont remplacées par un tissu cicatriciel fibreux appelé prolifération vitréo rétinienne, qui empêche toute ré application de la rétine contre la paroi du globe en rétractant la rétine sur elle-même, la vision est alors irrémédiablement diminuée. L’atteinte du champ de vision en rapport avec le décollement de rétine peut être précédée par la perception de symptômes en lien avec la survenue du décollement du vitré à type de corps flottants.

Des flashs lumineux, liés aux tractions exercées par l’enveloppe du vitré qui tire sur la rétine pour s'en décoller peuvent également être ressentis.

Comment fait-on le diagnostic de décollement de rétine ?

Le diagnostic est réalisé lors de l'examen du fond d'oeil : la rétine décollée et le lambeau de rétine déchirée, détachés de la paroi du globe, flottent dans la cavité vitréenne :

L'examen du fond d'œil peut être complété par la réalisation de photographies du fond d’œil et d'une imagerie rétinienne par Tomographie en Cohérence Optique (OCT) qui objectivent les limites du décollement et l'éventuelle atteinte de la macula. En cas de saignement secondaire à l’atteinte d’un vaisseau lors de l’apparition des déchirures, une hémorragie intra vitréenne peut être présente gênant l’examen du fond d’œil. Une échographie oculaire peut être alors indiquée pour objectiver le décollement de rétine derrière l’hémorragie.

Quel est le traitement d'un décollement de rétine ?

En cas de déchirure rétinienne isolée sans décollement de rétine l’application de spots de photocoagulation laser autour de la déchirure peut prévenir l’apparition du décollement en soudant la rétine à la paroi sous l’effet de la cicatrisation de la brûlure induite par le faisceau laser, empêchant ainsi le passage du liquide vitréen derrière la rétine.

Au stade de décollement de rétine, ce traitement laser est non opérant (le liquide présent sous la rétine empêche l'apparition de la "soudure") et la seule solution est alors d’opérer rapidement l’œil atteint. Le but de l’opération est de replaquer la rétine contre la paroi de l’œil. Plusieurs techniques chirurgicales permettent de concourir à ce résultat. Ces techniques peuvent être combinées les unes aux autres. La technique la plus fréquemment employée actuellement consiste à retirer le vitré (vitrectomie) afin de libérer les adhérences vitréo-rétiniennes, à aspirer le liquide présent sous la rétine à travers les déchirures afin que la rétine se replaque contre la paroi, à brûler la rétine autour des déchirures à l’aide du photocoagulateur laser ou de froid (cryoapplication) avant de remplir la cavité vitréenne avec du gaz afin de maintenir la rétine au contact de la paroi, le temps que la brulure soude durablement les bords de la rétine déchirée à la paroi (afin d’éviter que le liquide vitréen puisse repasser par la déchirure et redécoller la rétine).

Dans certains cas une petite bandelette de silicone (indentation ou cerclage) est fixée par des points de suture sur la paroi extérieure de l’œil en arrière des paupières, afin de "cabosser" la paroi pour la faire bomber vers l’intérieur et la rapprocher de la rétine. Après l’intervention il faudra maintenir la tête dans une certaine position pendant quelques jours afin que la bulle de gaz qui a tendance à flotter vers le haut "appuie" sur les déchirures. Au bout de quelques semaines le gaz se résorbe spontanément, remplacé progressivement par du sérum par l’organisme. Tant que du gaz est présent dans l’œil la vision est très perturbée et il ne faut pas aller en altitude, ni prendre l’avion pour éviter tout risque de surpression induite. Il faut mentionner à tout médecin consulté pendant cette période la présence de ce gaz dans l’œil qui peut interférer avec d'autres traitements (anesthésiques en particulier) et il est interdit de conduire. Le port d’un bracelet pendant la période post opératoire indique la présence de gaz dans l’œil. Si la rétine reste recollée : la vision revient progressivement au fil de la résorption de la bulle de gaz qui s’accompagne de l’apparition d’un "niveau" dans la vision baisse, dont le trait baisse progressivement.

De l’huile de silicone peut être employée à la place du gaz dans certaines indications pour maintenir la rétine au contact de l’œil. Contrairement au gaz qui se résorbe spontanément, l’huile de silicone reste en place dans l’œil tant qu’elle n’est pas retirée chirurgicalement. Sauf cas complexe d’emblée, cette première opération chirurgicale réussit dans plus de 8 cas sur 10. En effet, l'adhérence induite par la brûlure peut ne pas être assez adhérente pour maintenir la rétine collée à la paroi et/ou d’autres déchirures peuvent apparaître dans les semaines suivant l’intervention aboutissant à la reconstitution du décollement de rétine. De plus dans certains cas la rétine se rigidifie et des membranes rétractiles se développent à la surface de la rétine et « tirent » sur la rétine (on parle alors de prolifération vitréo rétinienne). Il faut alors réopérer l’œil en ayant parfois recours à l’ablation chirurgicale des zones de rétraction. Après une ou plusieurs interventions, la rétine se recolle définitivement dans plus de 9 cas sur 10, avec en général une baisse de vision séquellaire plus ou moins importante selon les cas. Le délai de cicatrisation complète est de 6 à 12 mois. L’œil reste rouge pendant 1 mois environ.

Informations pratiques et liens utiles

La prise de rendez-vous pour réalisation d'un examen du fond d'œil à la recherche de déchirures et ou de décollements de la rétine, pour une intervention au LASER pour le traitement d'une déchirure rétinienne ou pour une chirurgie de décollement de rétine peut s'effectuer par téléphone au 03.20.32.16.13. Consulter la fiche d'information de la SFO sur le laser rétinien permettant le traitement préventif ou curatif des déchirures rétiniennes. Consulter la fiche d'information de la SFO sur le les chirurgies de décollement de rétine effectuées par les praticiens du centre Pôle Vision. En espérant vous avoir permis de mieux comprendre les causes et les conséquences de cette affection, nous sommes à votre disposition pour toute information complémentaire.

Auteur du texte : Dr Dinu STANESCU SEGALL

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